Запрос
Данная форма создана для принятия заявок на оказание помощи медикам во время пандемии.

Кто "мы"?

Мы - группа инициативных граждан, которые организовали сборы в поддержку медиков. Вы наша первая линия обороны в этой битве с вирусом! Только вместе мы сможем победить!

Более подробную информацию о нас, вы можете найти на сайте кампании - http://bycovid19.com, а также по ссылкам ниже:

- ИМЕНА — некоммерческая благотворительная медиаплатформа.
https://imenamag.by/posts/covid19-belarus
- Кампания помощи медикам #BYCOVID19
Ссылка на наш сбор на MolaMola: https://bit.ly/3dIwN80

После заполнения формы ваш запрос попадает в реестр запросов от медицинских учреждений на оказание помощи. Далее с вами свяжется один из участников проекта для уточнения деталей.

Обращаем ваше внимание, что все перечисленные ниже данные нужны нам для того, чтобы как можно быстрее обработать ваш запрос, присвоить ему соответствующий приоритет, а так же исключить возможное дублирование.

При размещении запроса, пожалуйста, постарайтесь рационально определить ваши потребности, так как нуждающихся в помощи много, а запасы и производственные возможности, увы, не бесконечны. Благодарим за понимание.

СПАСИБО!
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Больница *
Выберите название медицинского учреждения. Если вашего мед.учреждения НЕТ в списке, заполните название в следующем поле. ПОДОЖДИТЕ - большой список ДОЛГО загружается
Если НЕТ в списке больниц
(!) Заполните полное название вашего мед учреждения, если его НЕТ в СПИСКЕ выше, или конкретное отделение
Пациенты *
Поступают ли к вам в данный момент инфицированные пациенты.
Персонал *
Количество персонала, непосредственно контактирующего с инфицированными пациентами ЗА ОДНУ СМЕНУ.
Запрос на СИЗ
Выберите из списка необходимые средств с указанием приблизительного количества (штук) на НЕДЕЛЮ для вашего персонала. Если вы случайно указали не нужное СИЗ - выберите в количестве 0.
0
10
25
50
100
300
Маски (одноразовые)
Респираторы (разные)
ПЧК
Комбинезон (одноразовый)
Халат
Фартук
Перчатки
Нарукавники
Щиток (визор)
Очки (разные)
Шапочка (шарлотта)
Шлем (балаклава)
Бахилы (высокие)
Коврик дезинфекционный
Маска для снорклинга
Переходник для фильтра маски для снорклинга
Дезинфицирующее средство (литры)
Антисептик для рук (шт.)
Clear selection
Запросы оборудования
Выберите из списка необходимое оборудование с указанием количества (шт.).
0
2
10
25
50
Маски кислородные (или канюли)
Сплиттер (тройник/переходник кислорода
Увлажнитель кислорода
Крышки на банки для увлажнителя
Концентратор кислорода
Подушка для прон-позиции
Термометр бесконтактный
Пульсоксиметр
Рециркулятор
Clear selection
Другие запросы
Укажите, пожалуйста, что еще критично необходимо. В строк ДРУГОЕ перечисляйте, пожалуйста, через ЗАПЯТУЮ
ФИО *
Фамилия и имя контактного лица
Контакт *
Контактный номер телефона в формате +375 XX YYYYYYY
Должность *
Должность контактного лица
Город *
Название населенного пункта.
Регион *
Комментарий
Хотите что-нибудь добавить? Укажите, пожалуйста, ниже.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy