Section 1 of 2
Анкета пациента с ВМД
Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) — одна из распространенных причин слабовидения и слепоты у людей после 50 лет. Это серьезное заболевание, при котором необходима своевременная медицинская помощь.
Данное исследование Всероссийского союза пациентов (ВСП) направлено на получение информации о том, с какими проблемами встречаются пациенты с таким диагнозом при получении медицинской помощи. Полученные данные будут представлены общественности и органам власти и будут использованы ВСП для защиты прав пациентов с ВМД на медицинскую помощь.
Мы обращаемся к самим пациентам или просим помочь близких родственников или друзей пациента. Ответьте на несколько вопросов. Исследование анонимное, указывать ваше имя и контактные данные не нужно.
Данное исследование Всероссийского союза пациентов (ВСП) направлено на получение информации о том, с какими проблемами встречаются пациенты с таким диагнозом при получении медицинской помощи. Полученные данные будут представлены общественности и органам власти и будут использованы ВСП для защиты прав пациентов с ВМД на медицинскую помощь.
Мы обращаемся к самим пациентам или просим помочь близких родственников или друзей пациента. Ответьте на несколько вопросов. Исследование анонимное, указывать ваше имя и контактные данные не нужно.
Question
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Вариант 1
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Укажите, ваш пол:
Укажите, ваш пол:
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Мужчина
Женщина
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Сколько вам полных лет?
Сколько вам полных лет?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Number
Text
Length
Regular expression
Greater than
Greater than or equal to
Less than
Less than or equal to
Equal to
Not equal to
Between
Not between
Is number
Whole number
Answer key
(0 points)
Loading...
Как давно вам поставили диагноз «возрастная макулярная дегенерация»?
Как давно вам поставили диагноз «возрастная макулярная дегенерация»?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Не больше 6 месяцев назад
От 6 месяцев до 2 лет назад
От 2 до 5 лет назад
Больше 5 лет назад
Не помню
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Какая форма заболевания у Вас?
Какая форма заболевания у Вас?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
«Влажная» ВМД
«Сухая» ВМД
Затрудняюсь сказать
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Насколько тяжелым является ваше состояние на сегодня?
Насколько тяжелым является ваше состояние на сегодня?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
У меня небольшая частичная потеря зрения
У меня значительная потеря зрения
У меня полная слепота
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Знали ли Вы что-либо о заболевании возрастная макулярная дегенерация (ВМД) раньше, до того, как Вам поставили этот диагноз?
Знали ли Вы что-либо о заболевании возрастная макулярная дегенерация (ВМД) раньше, до того, как Вам поставили этот диагноз?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Да, имел(а) хорошее представление
Да, что-то слышал(а)
Нет, не знал(а), пока не поставили такой диагноз
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Как часто вы приходите к врачу-офтальмологу на осмотр в поликлинику?
Как часто вы приходите к врачу-офтальмологу на осмотр в поликлинику?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Один раз в полгода
Один раз в год
Реже одного раза в год
Затрудняюсь сказать
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Получали ли Вы уколы внутримышечные и/или внутривенные в поликлинике?
Получали ли Вы уколы внутримышечные и/или внутривенные в поликлинике?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
По полису ОМС
Оплачивал сам(а)
Не получал(а)
Не знаю
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Получали ли Вы уколы «в полость глаза» в глазной клинике?
Получали ли Вы уколы «в полость глаза» в глазной клинике?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
По полису ОМС
Оплачивал сам(а)
Не получал(а)
Не знаю
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Получали ли Вы лечение лазером в глазной клинике?
Получали ли Вы лечение лазером в глазной клинике?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
По полису ОМС
Оплачивал сам(а)
Не получал(а)
Не знаю
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Делали ли Вам хирургическую операцию в глазной клинике?
Делали ли Вам хирургическую операцию в глазной клинике?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
По полису ОМС
Оплачивал сам(а)
Не делали
Не помню
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Получали ли Вы какое-либо другое лечение?
Получали ли Вы какое-либо другое лечение?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Да, по полису ОМС
Да, оплачивал сам(а)
Не получал(а)
Не знаю
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Если да, то какое лечение?
Если да, то какое лечение?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Нарушились ли сроки назначенного лечения?
Нарушились ли сроки назначенного лечения?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Да, потому что в нашем городе нет такого лечения, нужно ехать в другой город
Да, потому что не было такого лекарства в больнице
Нет, мне всегда проводили лечение тогда, когда назначил врач
Затрудняюсь сказать
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Приходилось ли вам покупать лекарства для уколов, чтобы лечить данное заболевание?
Приходилось ли вам покупать лекарства для уколов, чтобы лечить данное заболевание?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Лекарства для уколов всегда покупаю самостоятельно
Уколы мне всегда делали бесплатно в больнице
Иногда лекарство покупаю сам, иногда делают бесплатно
Затрудняюсь сказать
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
С какими проблемами в связи с получением медицинской помощи вы столкнулись, когда вам поставили этот диагноз? (ДАЙТЕ ОТВЕТ ПО КАЖДОЙ СТРОКЕ)
С какими проблемами в связи с получением медицинской помощи вы столкнулись, когда вам поставили этот диагноз? (ДАЙТЕ ОТВЕТ ПО КАЖДОЙ СТРОКЕ)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Столкнулся с такой проблемой
Не было такой проблемы
Низкое качество медицинской помощи в поликлинике по месту жительства
Врачи сами мало знают об этом заболевании
Лекарства для лечения очень дорогие
Врачи не рассказывают о новых методах лечения, которое можно получить только платно
В поликлинике не делали никакие процедуры, которые рекомендовал врач
Невозможно получить направление в стационар на лечение
В поликлинике нет нужных специалистов
Необходимо покупать лекарства для лечения заболевания за свой счет
Врач не предоставил развернутой информации о заболевании и его развитии
В поликлинике нет оборудования, с помощью которого можно проводить лечение
Другое
Rows
1.
Низкое качество медицинской помощи в поликлинике по месту жительства
2.
Врачи сами мало знают об этом заболевании
3.
Лекарства для лечения очень дорогие
4.
Врачи не рассказывают о новых методах лечения, которое можно получить только платно
5.
В поликлинике не делали никакие процедуры, которые рекомендовал врач
6.
Невозможно получить направление в стационар на лечение
7.
В поликлинике нет нужных специалистов
8.
Необходимо покупать лекарства для лечения заболевания за свой счет
9.
Врач не предоставил развернутой информации о заболевании и его развитии
10.
В поликлинике нет оборудования, с помощью которого можно проводить лечение
11.
Другое
12.
Add row
Columns
Столкнулся с такой проблемой
Не было такой проблемы
Add column
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Если вы отметили вариант "Другое", то напишите, с какой именно проблемой вы столкнулись?
Если вы отметили вариант "Другое", то напишите, с какой именно проблемой вы столкнулись?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
С какими еще проблемами вы столкнулись, когда у вас появилось данное заболевание? (МОЖНО ВЫБРАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА)
С какими еще проблемами вы столкнулись, когда у вас появилось данное заболевание? (МОЖНО ВЫБРАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ ОТВЕТА)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Нет доступной информации о самом заболевании
Растерянность и подавленность после установления диагноза
Нет доступных рекомендаций о том, как вести себя при таком заболевании
Нет никаких организаций, которые могли бы помочь приспособиться жить с таким заболеванием
Трудно получить помощь от социальных служб в назначении социального работника
Проблемы в семье, непонимание близких родственников и друзей
Other…
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Оказывают ли вам поддержку члены вашей семьи, близкие родственники или друзья?
Оказывают ли вам поддержку члены вашей семьи, близкие родственники или друзья?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Я не чувствую никакой поддержки от семьи или друзей
Мои близкие или друзья оказывают мне помощь в бытовых вопросах (ходят в магазин, помогают готовить пищу, поддерживать порядок в квартире и пр.)
Они поддерживают меня эмоционально и психологически
Мои близкие и друзья оказывают мне финансовую помощь – покупают лекарства, оплачивают процедуры и т.п.
Other…
Add option
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Section 2 of 2
Благодарим за ваше участие в исследовании!
Link to Sheets
Message for respondents
This form is no longer accepting responses
Summary
Question
Individual
Insights
Total points distribution
Loading...
Settings
Responses
Manage how responses are collected and protected
Presentation
Manage how the form and responses are presented
Defaults
Form defaults
Settings applied to this form and new forms
Question defaults
Settings applied to all new questions