Анкета для клиентов консультационного центра

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Просим Вас заполнить анкету о Вашем ребенке. Это позволит специалистам заранее запланировать консультацию в соответствии с Вашим запросом. Вся информация в анкете конфиденциальна, и будет доступна только специалистам консультационного центра.

Пункты без * заполняются по желанию родителя или опекуна.

Дата заполнения *

YYYY

Фамилия и имя ребенка *

Дата рождения ребенка *

YYYY

ФИО родителя или опекуна *

Контактный номер телефона *

Адрес проживания *

Есть ли у ребенка инвалидность?

Да

Нет

Clear selection

Установлен ли диагноз? Какой?

Какие образовательные учреждения посещал или посещает ребенок (или у каких специалистов занимается) *

Сформулируйте основные трудности и проблемы в поведении и развитии ребенка *

Какие вопросы Вы хотели бы обсудить на консультации? *

Какая организация или специалист порекомендовали Вам обратиться в Консультационный центр ГАДОУ №53? *

Ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы о Вашем ребенке (отметьте один или несколько пунктов)

1. Уровень развития речи

Речь отсутствует

Жесты (указательный, привет-пока, дай)

Слова

Фразы

Нарушения звукопроизношения

Нарушения лексико-грамматического строя речи

Альтернативная коммуникация (карточки PECS, скрипты, программа-коммуникатор на планшете и т.п.)

Other:

2. Особенности зрительного контакта

Зрительные контакт не нарушен

Зрительный контакт неустойчивый

Не поддерживает зрительный контакт

Clear selection

3. Реакция на имя

Есть

Нет

Не всегда

Clear selection

4. Как ребенок просит

Тянет взрослого за руку

Тянется к предмету

Использует указательный жест

Просит словом или фразой

Просит с помощью крика

Использует средства альтернативной коммуникации

5. Как ребенок отказывается

Использует жест

Отказывается словом или фразой

Использует протестное поведение

6. Понимание обращенной речи

Выполняет просьбы

Не выполняет просьбы

Не всегда реагирует на речь

Clear selection

7. Как ребенок играет

Играет сам с собой

Играет совместно со взрослым

Использует игрушки по функциональному назначению

Использует игрушки нетипичным способом

Other:

8. Взаимодействие со сверстниками

Избегает общества сверстников

Не обращает внимание на других детей, играет параллельно

Проявляет интерес к сверстникам, но не взаимодействует

Играет вместе с другими детьми

Clear selection

9. Взаимодействие с педагогами

Не имеет опыта занятий

Сотрудничает с педагогами

Не вступает во взаимодействие с педагогами

Проявляет негативные реакции

Clear selection

10. Особенности поведения

Отсутствуют

Повторение фраз (сразу или отсроченно) - эхолалии

Гипер- или гипочувствительность к свету, звуку, прикосновениям и пр.

Особенные предпочтения или ограничения в еде (вкус, консистенция, репертуар)

Ритуалы (повторяющиеся маршруты, бытовые действия и пр.)

Отказ от деятельности

Негативизм

Убегание

Падение на пол

Крик

Порча предметов

Агрессия к окружающим

Самоагрессия

Повторяющиеся движения и самостимуляции (кружение, прыжки, хождение на носочках, взмахи руками, рассматривание предметов под необычным углом и пр.)

Other:

Опишите подробнее все виды повторяющегося поведения, наблюдаемые у ребенка

11. Опишите уровень развития навыков самообслуживания ребенка (пользование туалетом, еда, одевание)

11. Предпочитаемые предметы и деятельность (во что ребенок любит играть, чем любит заниматься, любимые лакомства)

12. Сочетанные нарушения, хронические болезни, аллергические реакции

Согласие на обработку персональных данных

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms