Garvis - Твоя територія здоров'я!

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Вітаємо!

Завповнити форму для заключення декларації онлайн можна тут.

Просимо заповнити ВСІ ПОЛЯ форми виключно УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ - так, як зазначено у Ваших документах.

Якщо форма заповнена повністю, на вказаний Вами номер телефону надійде SMS з кодом підтвердження, після чого наші працівникі зв’яжуться з Вами за цим номером.

Термін перевірки та обробки данних - до 7 робочих днів.

Дякуємо за Ваш вибір!

Email *

Увага! заповнюючи та надсилаючи форму Ви автоматично надаєте згоду на обробку персональних данних

Будь-ласка, оберіть Медичний центр у якому хотіли б укласти декларацію *

Дніпро, пр. Героїв, 17а

Дніпро, вул. Левка Лук'яненка ( Жуковського), 20

Дніпро, пр. Слобожанський, 109а

Дніпро, бул. Кобзаря 2

Дніпро, Набережна Сонячна (Малиновського), 6

Дніпро, бул. Зоряний, 1м

Діпро, Запоріжське шосе, 80

Чи укладали Ви раніше декларацію з сімейним лікарем у будь-якому медичному закладі? При укладанні нової декларації, Ваша попередня декларація буде автоматично анульована. *

Укладаю вперше

Є (або була раніше) декларація, але хочу переукласти

Не пам’ятаю

Required

Прізвище (УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ!!!) *

Ім'я (УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ!!!) *

По батькові (УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ!!!) *

Дата народження, у форматі ДД.ММ.РРРР *

Стать *

Жіноча

Чоловіча

ІПН (індивідуальний податковий номер). 10 цифр. Якщо через релігійні погляди ІПН відсутній - зазначте "Без ІПН" * *

Країна народження (УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ, як зазначено в паспорті) *

Місто народження (УКРАЇНСЬКОЮ МОВОЮ!!!) *

Тип документу *

Паспорт громадянина України (Книжечка)

Паспорт громадянина України (ID-карта)

Посвідка на постійне проживання

Свідоцтво про народження ( Дитина від 0 до 14 років)

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms