Заказчик ФИО (на кого заключен договор, кто будет получать налоговый вычет) *
Your answer
Получатель услуг (ФИО, дата рождения) и степень родства *
Your answer
Где проходило лечение? *
Required
За какой год *
Your answer
В каком филиале планируете забирать справку? *
Дополнительная информация
Your answer
Отправляя свои данные, я согласен(на) на обработку своих персональных данных в соответствии с положениями ФЗ от 27.07.2006 №152-ФЗ “О персональных данных” и условиями Политики в отношении обработки персональных данных. *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.