Опросник для оценки состояния здоровья

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Здравствуйте!

Приглашаем Вас принять участие в исследовании темы: «Постковидный синдром в акушерстве и репродуктивной медицине».

Участие является добровольным и анонимным.

Полученные данные не передаются третьим лицам и используются строго для подготовки научной работы без указания анкетных данных.

Вам будет предложено заполнить небольшую анкету участника и ответить вопросы, связанные с Вашим здоровьем после перенесённой новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Каждому, кто прошел опрос, мы направим итоговую статистику: Вы сможете сами оценить масштаб данной проблемы.

Прохождение опроса займёт у Вас примерно 10 минут (точное время зависит от индивидуальной скорости ответа на вопрос) и окажет нам неоценимую помощь.

Важен каждый ответ. Помогите нам лечить Вас лучше!

Просим заполнить опросник в течение 5 дней с момента его получения.

1. Как бы Вы сказали о своем здоровье в целом после перенесённого COVID-19, что оно: *

1 — отличное

2 — очень хорошее

3 — хорошее

4 — удовлетворительное

5 — плохое

2. Ваш возраст: *

1 — до 20 лет

2 — 21-30 лет

3 — 31-35 лет

4 — 36-40 лет

5 — более 40 лет

3. Ваш рост: *

1 — до 150 см

2 — 151-160 см

3 — 161-170 см

4 — 171-180 см

5 — более 180 см

4. Ваш вес: *

1 — до 50 кг

2 — 51-60 кг

3 — 61-70 кг

4 — 71-80 кг

5 — 81-90 кг

6 — более 90 кг

5. Чем завершилась Ваша беременность? *

1 — родами в срок (≥37,0 недель беременности)

2 — преждевременными родами (22,0-36,6 недель беременности)

3 — выкидышем (≤12,0 недель беременности)

4 — поздним выкидышем (12,1-21,6 недель беременности)

6. Кормите ли Вы грудью: *

1 — нет

2 — да, меньше 3 раз в сутки

3 — да, больше 3 раз в сутки

7. Какими по счёту были для Вас роды: *

1 — первые

2 — вторые

3 — третьи и более

8. Обращались ли Вы к врачу по состоянию своего здоровья за последний год после перенесённого COVID-19: *

1 — нет

2 — да, 1 раз

3 — да, 2 раза и более

9. Что служило причиной обращения к врачу: *

1 — профилактический осмотр

2 — плохое самочувствие

3 — обострение хронического заболевания

4 — возникновение острого заболевания

10. Болели ли Вы острым респираторным заболеванием за последний год после перенесённого COVID-19 (гриппом, парагриппом, ОРЗ, ОРВИ)? *

1 — нет

2 — да, 1 раз

3 — да, 2 раза и более

11. Страдаете ли Вы хроническими заболеваниями (артериальная гипертензия, сахарный диабет, бронхиальная астма и т.п.), подтвержденными в лечебных учреждениях: *

1 — нет

2 — да

12. Испытывали ли Вы выраженную усталость, общее недомогание, снижение работоспособности, нетипичные для Вас, после перенесённого COVID-19: *

1 — нет

2 — да, в течение первых 3х месяцев

3 — да, в течение первых 6ти месяцев

4 — да, отмечаю эти чувства более 6ти месяцев

13. Отмечали ли Вы появление боли в мышцах, костях и суставах после перенесённого COVID-19: *

1 — нет

2 — да, в течение первых 3х месяцев

3 — да, в течение первых 6ти месяцев

4 — да, отмечаю эту особенность более 6ти месяцев

14. Бывала/бывает ли нетипичная для Вас головная боль после перенесённого COVID-19: *

1 — нет

2 — да, в течение первых 3х месяцев

3 — да, в течение первых 6ти месяцев

4 — да, отмечаю эти чувства более 6ти месяцев

15. Бывали/бывают ли у Вас «мушки» перед глазами (кружение, мельтешение), головокружение, шум в ушах, нарушение слуха после перенесённого COVID-19: *

1 — нет

2 — да, в течение первых 3-х месяцев