Общие этапы препарирования и пломбирования зубов
1. Обезболивание: инфильтрационная, проводниковая, интралигаментарная анестезия, электрообезболивание, друк-анестезия; по показаниям - масочный, эндотрахеальный, внутривенный наркоз.
2. Раскрытие кариозной полости: удаление нависающих краёв эмали, не имеющей опоры на дентин, применяется шаровидный или фиссурный боры малых размеров.
3. Расширение кариозной полости: расширяется борами больших размеров, удаление размягчённого и пигментированного дентина, боры, экскаватор (для удаления размягчённого дентина); критерий - светлый, твёрдый дентин; исключение - пигментированный, крепитирующий дентин на дне кариозной полости при кариесе дентина.
4. Некрэктомия: это окончательное удаление поражённых тканей эмали и дентина. Целесообразно использовать шаровидные и фиссурные боры.
5. Формирование кариозной полости: это создание наилучших условий для фиксации пломбировочного материала.
6. Финирование: сглаживание краёв эмали; производится алмазным или фиссурным борами на всю глубину эмали под углом 45° по всему периметру кариозной полости. Полученный скос (фальц) предохраняет пломбу от смещения при жевательном давлении.
7. Медикаментозная обработка кариозной полости: производится тёплыми физиологическими антисептиками - 0,02% раствором фурацилина, 0,05% раствором этакридина лактата, 0,06% раствором хлоргексидина биглюконата, 0,5% раствором димексида, 0,05% раствором новокаина с ферментами. Затем полость тщательно высушивают.
|
|
|
8. Наложение изолирующей прокладки. Цель - изолировать дентин и пульпу от токсических веществ, содержащихся в некоторых пломбировочных материалах, создать преграду для тепло и хладопроводности пломбы (особенно из амальгамы), повысить адгезивность слабоадгезивных пломбировочных материалов, создать дополнительные точки фиксации для постоянного пломбировочного материала на дне кариозной полости.
9. Наложение постоянной пломбы: для этого полость должна быть идеально высушена, выбор пломбировочного материала должен проводиться со знанием физико-химических свойств каждого из них, пломба должна быть округлой, полностью восстанавливать анатомическую форму зуба, иметь микроконтакт с рядом стоящим зубов, пломбировочный материал должен в полной мере имитировать цвет и прозрачность эмали зуба, для пломбирования полостей по 2-4 класса Блека обязательно применение матриц-колпачков или целлулоидных пластинок, которые позволяют избежать нависания пломбы и попадания пломбировочного материала в межзубной промежуток и в десневой желобок.
10. Шлифование и пломбирование пломбы: металлические пломбы из амальгамы и галлодента-М шлифуются и полируются через 24 часа (в следующее посещение) после полного отвердения пломбы. Шлифовку производят финирами, а полировку - полирами. Пломбы из композитных пломбировочных материалов шлифуют алмазными борами, боковые поверхности - штрипсами, полируют - щёточками с полипастом, резиновыми кругами и чашечками. Пластмассовые пломбы шлифуют бумажными дисками с карборундовым абразивом, боковые поверхности - штрипсами, полируются - фетровыми вальцами или щёточками с полипастом.
|
|
|
Лечебная прокладка должна:
· Стимулировать репаративную функцию пульпы зуба;
· обладать бактерицидным и противовоспалительным действием на пульпу зуба;
· действовать обезболивающе;
· не раздражать пульпу зуба и слизистую оболочку полости рта;
· обладать хорошей адгезией к тканям зуба;
· быть пластичной;
· выдерживать давление после затвердевания.
Всеми вышеперечисленными свойствами обладают отечественные и зарубежные препараты, содержащие гидроксид кальция:
· · кальмецин;
· · материал стоматологический подкладочный;
· · Dycal фирмы Dentsply;
· · Calcipulpe фирмы Septodont;
· · Life фирмы Kerr;
· · Calcimol фирмы Voco;
· · Reocap фирмы Vivadent.
Требования и задачи современных методик и минимально-инвазивного препарирования диктуются прежде всего эффективностью адгезивных систем, обладающих высокими показателями адгезии к твердым тканям зуба и выраженным противокариозным действием. Это позволяет избежать избыточного препарирования интактных твердых тканей, отказаться от этапов профилактического расширения и формирования полости.
|
|
|
Микроинвазивное лечение кариеса методом инфильтрации эмали (ICON – первый и единственный в мире инфильтрат (уплотнитель) кариеса.) При нанесении специального материала активное вещество проникает глубоко в поры зубной ткани, заполняет их и полностью восстанавливает структуру зуба. Таким образом развитие кариеса останавливается, а зубы выглядят абсолютно здоровыми – без боли, анестезии и препарирования! Методика состоит из следующих этапов:
1. Протравка. Пораженная кариесом поверхность подвергается щадящей обработке с помощью травящего геля Icon-Etch.
2. Высушивание. Подготовленная поверхность высушивается с помощью спирта Icon-Dry.
3. Инфильтрация. Специальным полимером – инфильтрантом (Icon-Infiltrant) заполняется система пор эмали. Инфильтрант проникает в зону кариеса, запечатывает поры и полимеризуется светом.
|
|
|
Преимущества этого лечения кариеса:
- процесс развития кариеса можно остановить на длительное время;
- сохраняются здоровые ткани зуба;
- поверхность выглядит, как здоровая эмаль;
- продлевается срок жизни зуба;
- безболезненная техника без анестезии и препарирования;
- одно посещение стоматолога.
- отсутствие противопоказаний
Технология лечения кариеса ICON подтверждена международными лабораторными клиническими исследованиями.
Bulk - Fill материалы
У традиционных композитных материалов на основе метакрилатов процесс световой полимеризации происходит стремительно, что в конечном счете приводит к быстрому увеличению полимеризационных напряжений. При этом композит может иметь небольшую полимеризационную усадку, но испытывать значительный полимеризационный стресс. Решить проблему усадки материала различные компании пытаются, увеличив долю неорганического наполнителя в полимерной матрице. Однако при этом происходит увеличение плотности материала (модуля Юнга), что по-прежнему держит полимеризационный стресс на высоком уровне.
Кроме того, традиционные композитные материалы вносятся только последовательными слоями, толщина которых не превышает 2 мм. Более того, для обеспечения долгосрочного успеха финальной реставрации эти слои должны индивидуально полимеризоваться. Возможны ли иные решения в качестве альтернативы затратной по времени технике послойного нанесения композита
Так, одним из способов устранения полимеризационных напряжений (стресса) в объемных реставрациях преимущественно боковых зубов является применение реставрационных материалов с низкой усадкой и низким полимеризационным напряжением. К таким материалам относятся новые композиты «Экс-тра бейс» (VOCO, Германия), SDR (DENSPLY), Bulk Fill (3M ESPE) и другие.
Использование поперечно сшивающей смолы на основе UDMA в этом материале позволило при обычной полимеризационной усадке устранить основную часть полимеризационных напряжений, что предоставило возможность заполнять слой до 4 мм (толщина утраченного дентина в боковых зубах в полости любого размера) одной порцией композита в текучей форме. Кроме того, в «Экс-тра бейс» имеется новая система фотоинициаторов, благодаря которой возможна активация в глубоких полостях — это позволило одномоментно и надежно отверждать материал в течение короткого временного интервала (10 сек.). Клинически это означает существенную экономию времени и делает прямые композитные реставрации в боковом отделе более эффективным решением, чем было раньше
Новая смола придала композиту особую консистенцию, благодаря которой материал как будто сам распределяется по поверхности в полости (свойство самовыравнивания). При этом нет необходимости отдельного использования в качестве прокладки текучего композита. Работа может быть выполнена одним и тем же материалом, что позволяет создать гомогенную и прочную реставрацию. Этот композит совместим с любыми адгезивными системами и реставрационными материалами на основе метилметакрилатных смол. Кроме того, преимуществом «Экс-тра бейс» является то, что он имеет более высокое содержание неорганического наполнителя (75 % против 68 %) и выпускается в двух оттенках (U и А2), используя которые, можно добиться адекватного подбора цвета реставрации. В то же время материал имеет степень прозрачности, близкую к естественной эмали.
Этот светоотверждаемый рентгеноконтрастный гибридный композит был специально разработан для восстановления боковых зубов в целях экономии времени.
Сочетание технологии нового мультигибридного наполнителя с новейшей системой инициирования полимеризации создает основу пломбировочного материала с полноценной полимеризацией и очень незначительной полимеризационной усадкой. Основными преимуществами материала X-tra fil являются максимально возможная наполненность (86 % по весу) с сохранением пластичной консистенции, возможность полимеризации материала толщиной до 4 мм при очень короткой экспозиции — 10 секунд, повышенные прочностные характеристики. X-tra fil имеет один универсальный оттенок с эффектом хамелеона, что облегчает подбор цвета. Кроме того, материал пластичен, легко моделируется и адаптируется к стенкам полости, не прилипает к стоматологическим инструментам.
Учитывая тот факт, что на стоматологическом приеме лишь единицы врачей для изоляции рабочего поля применяют коффердам, использование данных материалов для восстановления боковых зубов позволяет в короткие сроки создавать надежную, долговечную реставрацию, которая по своим эстетическим характеристикам не отличается от природной структуры зуба. Благодаря внесению материалов слоем толщиной 4 мм и быстрому светоотверждению (10 сек.) время лечения может быть заметно снижено без оказания какого-либо негативного влияния на уровень качества финальной реставрации
«Силиконовый шаблон» (силиконовый, окклюзионный ключ). Методика «силиконового шаблона». Она предельно проста, однако позволяет врачу не только экономить время необходимое для моделирования реставрации, но также минимизирует окклюзионно-артикуляционную коррекцию, поскольку полученный ранее оттиск точно воспроизводит окклюзионную поверхность зуба до препарирования.
Окклюзионный ключ необходим для точного воспроизведения анатомической формы зуба, особенно небной поверхности. Применяется при реставрациях верхних резцов. Изготавливается из обычного А-силикона, непосредственно в полости рта, с реставрируемых зубов снимается оттиск (можно без ложки), захватывая режущий край реставрируемого зуба и по одному соседнему зубу для опоры. Слепок разрезается по линии, образованной режущим краем.
Этапы реставрации зуба с использование силиконового шаблона: 1.Определение цвета твердых тканей зуба.
2. Прямое (mock-up) или непрямое (wax-up) моделирование формы зуба.
Техника Wax-up- (воспроизведение на модели формы зубов с помощью воска) с обязательной проверкой окклюзионных взаимоотношений. На основании Wax-up изготовляется силиконовый ключ, позволяющий воспроизвести небную поверхность зубов в соответствии с окклюзией
Техника Mock-up (англ. модель в натуральную величину) — техника моделирования анатомической формы зуба непосредственно в полости рта пациента. Она осуществляется для определения оптимальной формы с учетом необходимости увеличения их размеров и уменьшения ширины межзубных промежутков. Рекомендуется наносить композитный материал, цвет которого отличается от исходного цвета зубов. Необходимо обращать особое внимание на моделирование формы небной поверхности, без которой невозможно изготовить соответствующий слепок.
3. Снятие нёбного силиконового оттиска и изготовление силиконового шаблона небной поверхности реставрации. Если зуб ранее был реставрирован, то данный этап проводится перед удалением имеющейся реставрации.
4. Удаление реставрации и композитных материалов, которые были использованы для процедуры mock-up. Препарирование кариозной полости. По эстетическим требованиям проводится удаление пигментированных тканей. Формируется скос вестибулярной поверхности эмали для незаметного перехода цвета от материала реставрации к тканям зуба.
5. Очищение зуба с помощью вращающихся щеточек и абразивных паст.
6. Повторное определение цвета твердых тканей зуба.
7. Изоляция зуба от слюны, травление, нанесение адгезива.
8. На область режущего края силиконовой матрицы наносится композит эмалевого оттенка. Подготовленный силиконовый шаблон фиксируется на небной поверхности зуба. Создается базисный слой эмалевого оттенка вначале на небной поверхности. Таким образом, небный шаблон создает основу для нанесения последующих слоев композитного материала.
9. Для формирования апроксимальной поверхности зуба при помощи клиньев устанавливается матрица и наносится базисный оттенок эмали.
10. На сформированную небную поверхность слоями апплицируется дентинный оттенок. Структура зуба восстанавливается последовательно от оральной поверхности к вестибулярной. На этом этапе начинается формирование специфических анатомических деталей, например, мамелонов. 11. Восстановление завершается аппликацией эмалевого оттенка, имеющего такой же тон, что и небный и апроксимальный слои.
12. Финишная механическая обработка осуществляется после высушивания поверхности реставрации. Без изоляции, из-за эффекта увеличения объекта в капле воды, значительно затрудняется визуальный контроль за качеством шлифования.
13. Полирование высушенной поверхности проводится осторожно при помощи специальных силиконовых головок различных форм на небольшой частоте вращения инструмента.
Sonic Fill .
Система Sonic Fill представляет собой наконечник KaVo, осуществляющий активацию звуковой энергии и дальнейшую импортацию запатентованного композита в зубную полость. Наконечник системы произведен в Германии, а сам пломбировочный состав — в США. В состав композита входят специальные моделирующие вещества, реагирующие на звуковую энергию.
Вся процедура от внесения материала до полировки занимает не более 3 минут. Эта композиционная система довольно проста в использовании, быстра в исполнении и предназначена для объемной реставрации жевательных зубов. Попадание материала в полость происходит при помощи ультразвука, проводимого специализированным наконечником.
Композит заполняет дефекты в зубной полости при полимеризации. Этот метод делает пломбирование зубов легкой манипуляцией, гарантирует сохранность пломб в течение длительного времени и предохраняет зубы от повторного развития кариеса.
Метод предназначен в первую очередь для объемной реставрации боковых зубов и позволяет заполнить большие дефекты зуба в один прием.
Sonic Fill позволяет обеспечивать эффективность метода, так как в образовавшихся полостях не бывает пустот и пузырьков, которые в последствие могут испортить весь эффект от пломбирования.
Помимо этого, свойства пломбировочного материала Sonic Fill существенно снижают риск появления сверхчувствительности и болезненность в зубах после пломбирования.
Низкая вязкость композита в момент его внесения обеспечивает ему принятие формы стенок полости.
Состав не изменяет цвет зуба и легко полируется, придавая пломбе натуральный блеск. Практически не подвергается процессу стирания, поэтому применяется на жевательных зубах.
Прекрасные возможности моделирования вследствие нужной специфической консистенции пломбировочного материала. Благодаря звуковой активации пустоты в композите сведены к минимуму.
Практически не дает усадки композитного материала. Материал хорош тем, что им можно создать точную форму любого зуба.
Специализированное усиление звукового импульса Sonic Fill до 87% сокращает вязкость композитного материала, увеличивает его текучесть, что приводит к быстрому заполнению и точному соприкосновению композита со стенками полости. Предоставляет возможность реставрировать зубную полость размером до 5 мм за 3 минуты. Полость заполняется не послойно, как это проделывалось обычно, а за один этап.
Выбор реставрационной техник и
Существующие в настоящее время техники прямой реставрации можно принципиально разделить на две группы: подкладочные и бесподкладочные. К первой группе относятся лайнерная техника, сэндвич-техника и Cbc-техника. Среди бесподкладочных техник можно выделить Cbflow-технику, технику слоеной реставрации и Flow-технику.
Подкладочные техники
Лайнерной (от англ, line- линия) называется техника применения тонкостенной изолирующей подкладки (стеклоиономерной или компомерной). Традиционными показаниями к применению стеклоиономерных цементов (СИЦ) в качестве изолирующей подкладки считаются: детский возраст пациентов, беременность, эндокринная патология, высокая кариесвосприимчивость пациентов, наличие полостей с затрудненным доступом.
Сэндвич-техника - техника сочетанного применения стеклоиономера и композита. Стеклоиономер при этом выступает в качестве базовой подкладки. Выделяют открытый и закрытый типы сэндвич- техники. При закрытой сэндвич-технике СИЦ полностью перекрывается композитом, при открытой - частично. Показаниями к применению сэндвич-техники считаются низкий уровень гигиены и высокая кариесвосприимчивость пациентов, значительный объем разрушения коронки (более 40%), восстановление полостей в депульпированных зубах, кариес корня, восстановление полостей при некариозных поражениях, техники «сочетанного» и «вертикального» тоннеля, невозможность обеспечения абсолютной сухости операционного поля.
Cbc-техника (Compositebondedcompomer) - техника сочетанного применения компомера и композита.
Преимущества подкладочных техник базируются на известных свойствах стеклоиономеров:
- химической связи с твердыми тканями зуба,
-выделении фтора, кариеспрофилактическом действии,
- близости коэффициента термического расширения к коэффициенту
термического расширения твердых тканей,
- отсутствии необходимости в абсолютной изоляции операционного поля.
Недостатки СИЦ, используемых в качестве лайнерных или базовых подкладок:
- низкие показатели химической адгезии к твердым тканям зуба (2-8 МПа для химических СИЦ и 8-12 для гибридных СИЦ),
- нарушение структуры СИЦ под воздействием кислотного кондиционера,
- высокий риск отрыва лайнерной стеклоиономерной подкладки от дна полости в процессе полимеризационной усадки композита, что приводит к постоперационной чувствительности и риску развития вторичного инфицирования,
- длительное (24-48 часов) время полимеризации СИЦ химического отверждения, требующее отсроченной техники реставрации,
- растворимость СИЦ под действием ротовой жидкости,
- меньший срок службы реставрации и худшая эстетичность.
Необходимость применения изолирующей подкладки при работе с композиционными материалами была обусловлена:
- традиционными представлениями о возможном кислотном или токсическом воздействии метакрилатов на пульпу,
- несовершенством техники тотального протравливания, не всегда обеспечивающей надежную гибридизацию дентина и герметизацию дентинных канальцев.
В настоящее время многочисленными исследованиями доказано, что повреждения пульпы, вызванные метакрилатами, являются незначительными, носят временный и обратимый характер, а при точном соблюдении методики применения материала отсутствуют в принципе. Мнения ученых сошлись на том, что главным источником повреждения пульпы являются микроорганизмы, токсины которых проникают в пульпу при недостаточном герметизме пломбы. Доказана прямая связь между воспалением пульпы и отсутствием герметичности пломбировочного материала. Главной причиной формирования постоперационной чувствительности было признано сохранение токов дентинной жидкости вследствиевсе той же недостаточной герметизации дентинных канальцев.
С этой точки зрения, цементная подкладка с ее низкими показателями адгезии к дентину, уменьшающая площадь контакта поверхности дентина с адгезивом, приводит лишь к ухудшению условий фиксации пломбы. Прочность соединения изолирующей подкладки с дентином значительно слабее сил адгезивного соединения, и в результате полимеризационной усадки композита может произойти ее отрыв от дна полости, что приводит к формированию постоперационной чувствительности, микроподтеканию и созданию условий для беспрепятственного проникновения микроорганизмов и развития рецидивного кариеса.
Формирование эффективного гибридного слоя, который сам по себе выполняет изолирующие функции, делает применение изолирующей подкладки необязательной процедурой. Данное утверждение о преимуществах бесподкладочной техники одинаково правомерно и для кариеса дентина. В настоящее время нет убедительных доказательств в пользу преимуществ применения лечебных и/или изолирующих подкладок при лечении кариеса дентина. Создав пульпе герметичную защиту от проникновения микроорганизмов в виде гибридного слоя, мы создаем условия для восстановления ее функциональной активности и борьбы с уже имеющейся инфекцией, предоставляя возможность иммунной системе самой справиться с этой проблемой.
Разработка самопротравливающихадгезивов VI- VII поколений позволила с новой стороны взглянуть на старую проблему. Впервые появилась оправданная возможность перейти на бесподкладочную технику без риска повреждения пульпы. Гибридный слой, создаваемый при работе этими адгезивами, является структурно более монолитным, чем у адгезивов - предшественников (IV-V поколения), так как глубина деминерализации и глубина проникновения адгезива в дентинные структуры идентичны, поскольку оба процесса протекают одновременно. Этим устраняется миллимикронная проницаемость - входные ворота инфекции и причина постоперационной чувствительности. Кроме того, упрощение процедуры применения самопротравливающих адгезивных систем сводит к минимуму риск технических погрешностей субъективного характера.
В отношении лечебных подкладок на основе гидроксида кальция, клинический опыт их применения открывает целый ряд проблем:
- отсутствие адгезии к твердым тканям зуба
- высокая растворимость, а значит, именно зона контакта лечебной подкладки с подлежащим дентином становится потенциальными входными воротами для инфекции.
- избыточная продукция заместительного дентина, формирование дентиклей и петрификатов, что приводит к облитерации полости зуба, изменению ее топографии и делает затруднительным возможно необходимое в будущем эндодонтическое лечение.
Учитывая вышесказанное, применение лечебных подкладок под постоянные реставрации крайне нежелательно. Более целесообразно двухэтапное лечение кариеса дентина, предполагающее временное наложение кальций-содержащих лечебных подкладок на срок 4-8 недель.
Бесподкладочные техники
Cbflow-техника (Compositebondedflow) - техника сочетанного применения текучего композита и композита пастообразной консистенции. При этом текучий материал выполняет роль адаптивного слоя, функции которого:
- амортизирующая,
- снижение постполимеризационного стресса,
- облегчение адаптации пастообразного композита к стенкам полости,
- обеспечение хорошего краевого прилегания материала,
- выполнение поднутренний полости, многоуровневого дна,
- фиксация матрицы в вынужденном положении.
Cbflow – техника в настоящее время по праву рассматривается как «золотой стандарт» прямой реставрации, обеспечивающий её эффективность и долговечность.
Техника "слоеной реставрации" предполагает сочетанное применение композитов трёх видов консистенции : текучего, пакуемого и классического пастообразного и может рассматриваться как один из вариантов Cbflow -техники.
Flow - техника - техника реставрации с применением исключительно текучих композитов . Flow -техника стала возможной благодаря совершенствованию этой группы материалов и появлению высоконаполненных низкоустойчивых текучих композитов , не уступающих по прочности и эстетике композитам традиционной консистенции . Первым из таких универсальных текучих композитов , позволяющим восстанавливать все классы полостей по Блэку , включая создание объемных и нагруженных реставраций, стал Estelite Flow Quickot Tokuyama Dental.
Достоинства Flow - техники :
- высокая прочность реставрация и её устойчивость к латеральным и циклическим нагрузкам,
-низкий уровень постполимеризационного стресса ,
-идеальное краевое прилегание,
-легкость моделировки,
- экономия времени
Адаптивный слой
Современная композитная реставрация немыслима без создания адаптивного слоя из текучего композиционного материала. Он не только выполняет амортизирующую функцию и позволяет компенсировать полимеризационный стресс, но и обеспечивает адаптацию материала традиционной пастообразной консистенции к дну и стенкам полости - заполняет поднутрения дна полости и обеспечивает идеальное краевое прилегание реставрации.
Пастообразный композит гораздо легче адаптируется к поверхности полимеризованного текучего композита, чем непосредственно к адгезиву, особенно если толщина слоя адгезива крайне мала. Большинство современных композитов, как нано-, так и субмикронаполненных, к которым относится EsteliteSigmaQuick, требуют тщательной пластической обработки для полной адаптации к стенкам полости без текучего композита. К сожалению, мягкая и пластичная консистенция Esteliteне позволяет этого заподозрить в момент создания реставрации.
Учитывая вышесказанное рекомендуется работать только с адаптивным слоем. При традиционном подходе « адаптивный слой заканчивается на уровне эмалево-дентинной границе».
Построение композитной реставрации
Построение прямой композитной реставрации производится в послойной технике, при этом толщина каждого слоя композита не должна превышать 2 мм. Необходимо строго контролировать наличие на поверхности слоя, ингибированного кислородом, и каждую последующую порцию материала вносить, вытесняя данный слой.
Направленной полимеризации, отметим безусловную важность соблюдения правила уменьшения, С-фактора, рассчитываемого как соотношение площади связанного композита с площадью его свободной поверхности, для снижения постполимеризационного стресса.
Каждый слой композиционного материала последовательно полимеризуется светом лампы необходимой мощности (галоген >400 мВт/см2, LED>600 мВт/см2). Адаптивный слой, являющийся неотъемлемой составляющей прямой композитной реставрации, требует отдельной полимеризации в послойной технике.
Финишная обработка реставрации
При вьшолнении финишной обработки можно пользоваться"шлифовочными и полировочными системами любых фирм-изготовителей, при этом важны исключительно качество и соблюдение рекомендуемой последовательности их применения. Реставрации из материалов группы Esteliteхарактеризуются устойчивостью зеркального блеска, они не требуют ежегодных пришлифовок и полировок.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 913; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!